アメリカの健康保険のしくみ

アメリカの健康保険は、PPO保険とHMO保険、それにその中間型の保険（例えばPOSやEPO）、そしてメディケア・メディカルなどの公的保険に区別されますが、日本クリニックでは、各種PPO保険、メディケア、トライケア（SELECTのみ）、各種海外旅行保険を取り扱っております。

​
HMO保険やメディカル (Medi-Cal) はお取り扱いがありませんので自費による診療になります。
​

PPO（Preferred Provider Organization）保険は、PCP（Primary Care Physician　ホームドクター）や専門医を自由に選べる保険ですが、受診先が In-network (契約医療機関) か Out of network（契約外医療機関）かによって、患者様の負担額が異なってきます。ただし、Out of network の医療機関であっても、契約によっては保険給付率の高い保険もあります。

現在日本クリニックでは、Anthem Blue Crossと Anthem BlueCross BlueShield (PPO及びEPO) の2社のみが In-network になっています。

​
保険会社からの支払いは、その年のDeductible （免責額）に達して始めて行われます。
例えばDeductible が2000ドルの人は、その年の個人支払額が2000ドルに達して初めて保険給付対象になるわけです。そして保険の種類によって個人支払額が決まってきます。個人支払額がその年の限度額に達してようやく保険給付率が100％になります。1回ごとの診療時に支払うCo-payment (受付で支払う患者一部負担分)はあくまでも診察費の一部負担で、それ以外の検査があると、その医療費が別途かかります。

血液検査（便、子宮頚癌検査なども含む）は、院内検査を除いてすべて検査会社 (Quest Diagnostic) に出します。この場合、保険が In-network扱いになることが多いのですが、検査代金はQuestから患者様の方へ直接請求されます。また、院外でお受けになるMRIやトレッドミルなどの精密検査、あるいは専門医受診なども、受けた医療機関から請求書が届きます。

当院を含む医療機関及び検査会社を利用すると、保険による支払額と患者様の負担額を説明したEOB（Explanation Of Benefits）と呼ばれる「保険給付明細書」が保険会社より送られてきます。その後、そのEOBに基づいて、医療機関より請求書（Invoice）が送られてきます。そのEOBと請求書の内容を必ずご確認の上、お支払いください。（請求書は病院、専門医、放射線医からのもの、といくつもある場合があります。）
​
​
海外旅行保険は、鍼灸・カイロプラクティック・歯科を除いて、ほとんどすべての診療項目が保険の対象になりますが、例外条項（例えば、日本を出る前からある症状・病気、各種健康診断・予防接種、特定行為による外傷、交通事故による外傷、妊娠出産関連、180日以上続く病気等）に該当すると保険対象にならないことがあります。疑問のある場合は、直接保険会社にお問い合わせください。また、外傷などは、受傷日より「180日」のみのカバーとなりますのでご注意ください。

日本クリニックでIn Networkの保険

日本クリニックでは以下の2社の保険会社のみ、In-Networkとしての契約があります。PPO/EPOのプランでしたらお使いいただけますが、免責額やカバー率などはプランによって変わりますので、事前に患者様より保険会社へ直接お問合せください。

お使いいただけるPPO保険

​各種PPO保険は、Out-of-network扱いとなりますがお使いいただけます。

※メディケアは、Part Bまでご加入の上、二次保険がPPOの場合のみのお取り扱いとなります。
​※トライケアは、SELECT（主治医が選べるプラン）のみのお取り扱いとなります。
​※In-networkの医療施設に行かれる場合と比べるとカバー率は下がることがあります。事前にプラン内容やOut-of-networkのカバー率をご自分の保険会社にお問い合わせください。
※Covered Californiaなど、免責額が高い場合やカバー率が低い保険をお持ちの場合は、自費診療（ディスカウント価格適用）をおすすめする場合がございます。